Bibliographie 2009
Comparaison du traitement du SAOS par avancement mandibulaire avec titration et la pression positive continue
mardi, 27 octobre 2009 14:30
La pression positive continue (PPC) ou CPAP est le traitement de référence des syndromes d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Cependant un pourcentage de patients (5 à 50%) refuse ce traitement ou l'abandonne (12 à 25%). Les orthèses d'avancée mandibulaire ont montré leur intérêt dans le traitement du SAOS (GINDRE et KRISHNAN). GAGNADOUX F et coll (Titrated mandibular advancement versus positive airway pressure for sleep apnoea) proposent de comparer, dans un travail randomisé, multi-site et croisé, le traitement par avancée mandibulaire (TAM) à celui par PPC chez 59 patients ayant un SAOS. Les patients avaient un SAOS modéré-sévère et ont bénéficié des deux traitements avec titrations au cours de polysomnographies nocturnes : 2 mois de PPC ou TAM croisés après 8 jours d'interruption avec 2 mois de TAM. Les patients étaient âgés de 18 à 70 ans avec un IMC de <35kg/m² et un IAH entre 10 et 60 par heure et au moins deux symptômes de SAOS. La titration de la PPC ou TAM était considérée comme inefficace en cas d'intolérance ou d'une réduction de l'IAH<20%. Le TAM était réalisé avec une orthèse bi bloc en acrylique, la titration étant réalisée par incrémentation de l'avancée de 1mm toutes les 15 minutes jusqu'à obtention de son efficacité maximum ou de son intolérance avec réveil du patient.
Résultats
Les patients étaient âgés de 50.3±9.1 ans avec un IMC de 26.7±3.5kg/m² et un IAH de 34.2±13. L'architecture du sommeil a été comparable avec les deux modes de traitement (stades du sommeil). La titration TAM était impossible chez 8 patients : 5 pour intolérance, 3 pour réduction de l'IAH<20%. 2 patients n'ont pas toléré la PPC pendant sa titration. 56 patients ont terminé le protocole. La PPC a été plus efficace sur l'IAH, l'oxygénation nocturne et le ronflement : réponse complète 73.2% PPC et 42.8% TAM, réponse partielle 23.2% PPC et 51.7% TAM, échec 3.5% PPC et 5.3% TAM. Une réponse complète du TAM a été observée chez 58.3 % des patients SAOS modéré vs 31.2% des patients SAOS sévères. Les deux modes de traitement ont amélioré la somnolence diurne, les tests cognitifs et la qualité de vie. Cependant 70% des patients ont préféré le TAM, traitement qui est accompagné d'une meilleure compliance par rapport à la PPC (7h vs 6h par nuit, p<0.001 et 98 nuits vs 90 nuits, p<0.001). Les effets indésirables étaient comparables. Il n'a pas été observé d'interaction entre le traitement et la période à l'exception du TAM ou les patients ont été plus satisfaits pendant la seconde période de traitement sans différence, cependant? entre les deux traitements pendant la première période.
Conclusion
Ce travail montre que le traitement par orthèse avec avancée mandibulaire titrée est efficace chez les patients porteurs d'un SAOS avec somnolence et surpoids modéré. Moins efficace que la PPC, il réduit cependant l'IAH et s'accompagne d'une meilleure compliance au traitement. Cependant, la titration de l'avancée mandibulaire pendant la polysomnographie nécessite la présence d'un technicien entrainé.
Pr JM POLU - Pneumologue
