Apport de la trithérapie chez les patients BPCO

Mercredi, 04 Juillet 2012 06:47

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NA HANANIA  – Respiratory Medicine 2012 ;  106 : 91-101
A. CHATTERJEE – Respiratory Medicine 2012 ; 13-15

Le GOLD révisé 2011 par exemple, recommande d’associer à un bronchodilatateur longue durée, une deuxième de classe différente (béta-adrénergique ou anticholinergique) en  l’absence d’amélioration avec un seul produit et chez les patients sévères, très sévères (VEMS < 50% prédit) un corticoïde inhalé ou un inhibiteur de la PDE-4. L’association triple (béta-adrénergique, anticholinergique longue durée et corticoïdes inhalés) améliore la dyspnée des BPCO et les paramètres fonctionnels respiratoires (SING) réduit leur mortalité et leurs hospitalisations (SHORT).

1. Une étude précédente (NAJAFZADEH) a montré que par rapport à un traitement par Tiotropium des patients BPCO, la trithérapie conduisait à une réduction des recours aux soins (hospitalisation, urgence) qui n’annulait pas l’augmentation des dépenses dues aux médicaments. CHATTERJEE A et coll (Observational study on the impact of initiating Tiotropium alone vs Tiotropium with fluticasone propionate salmeterol combination therapy on outcomes and costs in COPD). ont réalisé une étude observationnelle entre janvier 2004 et mars 2008, à partir d’une base de données de demandes d’indemnisations de 60 millions d’américains du nord. Leur objectif était de comparer les risques d’exacerbations et les coûts entre des patients BPCO traités par Tiotropium (Tio) et traités par triple thérapie béta adrénergique longue durée + corticoïdes inhalés + anticholinergiques longue durée (groupe TT). 85 153 dossiers concernaient des réclamations de patients traités par Tiotropium. Pour être inclus les patients devaient avoir une BPCO et avoir présenté au moins une exacerbation l’année précédant l’inclusion : 852 patients du groupe TT et 2481 du groupe Tio ont été suivis pendant respectivement 106.7±93.4 et 143.9±118 mois.
Par rapport au groupe Tio, le groupe TT a présenté des exacerbations moins fréquentes de 23% et une baisse des hospitalisations de 26% pendant la période de suivi de un an. Sans être statistiquement significatives, les différences des dépenses ajustées (régression multivariée), médicales ont été supérieures dans le groupe Tio (588 vs 392 dollars/mois) et les dépenses pharmaceutiques inférieures (194 vs 206 dollars/mois). Les dépenses mensuelles totales ont été inférieures dans le groupe TT (598 dollars/mois) par rapport au groupe Tio (792 dollars/mois), différence statistiquement non significative (p=0.039).
Conclusion
La trithérapie (béta-adrénergique, anticholinergique longue durée et corticoïde inhalé) réduit le risque d’exacerbations chez les patients BPCO sans augmenter les dépenses mensuelles globales (médicale et pharmaceutique). Ces études sont en faveur d’une utilisation de la trithérapie pour améliorer la prise en charge des BPCO. Les résultats peuvent être discutés car le diagnostic de BPCO est retenu à partir des codes sans exploration fonctionnelle respiratoire et la compliance au traitement des patients n’est pas évaluée. Dans ce travail, la gravité de la BPCO selon le VEMS% prédit, n’est cependant pas précisé.

2. HANANIA NA et coll (benefits of adding fluticasone propionate salmererol to Tiotropium in moderate to severe BPCO) comparent le traitement de patients BPCO modérés sévères symptomatiques, par Tiotropium à la trithérapie (Tiotropium 18µg/jour et fluticasone salmeterol 250/50µg, 2 fois par jour) pour juger leur efficacité et leur sécurité. Leur étude randomisée double aveugle en deux groupes parallèles, sur 24 semaines a inclus 342 patients dont 264 ont terminé l’étude : 137 groupe trithérapie (TT) 61 ans, VEMS 56% prédit (63% GOLD II, 37% GOLD III), 127 groupe Tiotropium (Tio) 61 ans, VEMS 57% prédit (72% GOLD II, 28% GOLD III). Les autres paramètres étaient comparables dans les deux groupes.
Pendant la période d’inclusion, le Tiotropium a augmenté le VEMS résiduel, avant la prise, de 100±20ml (p<0.001). A la fin de l’étude (24 semaines), le VEMS résiduel a augmenté 101±28ml dans le groupe TT et diminué de -16±20.4ml dans le groupe Tio, soit une différence moyenne de 115 ml (p<0.001). La différence après la prise, VEMS 233±23.1ml dans le groupe TT et 77±20.6 ml dans le groupe  Tio, restait significative : 154 ml (p<0.01). Dans le groupe BPCO modérée (VEMS ≥ 50% prédit), la seule différence significative entre les deux groupes s’observait pour le VEMS, deux heures après la prise. Par rapport à la valeur de base (2.3 inhalations par jour), le recours à un béta-adrénergique de courte durée était réduit à 1.8 inhalations par jour dans le groupe TT et avait augmenté à 2.4 dans le groupe Tio, différence significative de -0.6 (p=0.01). Les scores de qualité de vie, l’échelle HAD, n’avaient pas montré de modifications significatives de l’inclusion à la fin de l’étude dans les deux groupes. De même, il n’avait pas été noté de modifications significatives de la fréquence moyenne des exacerbations dans les deux groupes. Les effets indésirables étaient non significativement plus fréquents dans le groupe TT (56% des patients) par rapport au groupe Tio (50% des patients).
Conclusion
Par rapport au traitement par Tiotropium, la trithérapie améliore significativement la fonction respiratoire sans augmenter les effets indésirables chez les patients modérés-sévères.


JM POLU – Pneumologue