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Analyse de 10 ans de VNI

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CHANDRA D – AJRCCM 2012 ; 185 : 152-159

La VNI (Ventilation Non Invasive) a une place importante dans la réduction de la mortalité des patients BPCO en insuffisance respiratoire aigüe pendant une exacerbation. Dès 1995, L BROCARD (NEJM 1995 ; 333-817) avait montré qu’elle réduisait le recours à une intubation, la durée de séjour à l’hôpital et la mortalité. CHANDRA D et coll (Outcomes of VNI for acute exacerbations of COPD in the United States, 1998-2008) ont étudié l’évolution de la prise en charge des patients BPCO en décompensation respiratoire par VNI, technique bien maitrisée qui a connu un développement important. A partir du HCUP (Healthcare Cost and Utilisation Project) rassemblant plus de 5 millions de patients hospitalisés, entre 1998 et 2008, ils ont isolé les patients BPCO hospitalisés,  pour décompensation respiratoire, âgés d’au moins 35 ans et traités par VNI ou intubés et ventilés (VT). Parmi 7 511 267 hospitalisations 612 650 (8%) ont nécessité une assistance ventilatoire avec pendant la période, une augmentation du recours à la VNI et une diminution de la VT : à partir de 2007, la VNI dépasse la VT.


Résultats
Pendant la période considérée, ils ont observé une diminution de la mortalité des patients ne nécessitant pas d’assistance ventilatoire, des patients traités par VNI avec une augmentation des décès des patients traités initialement par VNI mais ayant nécessité une transition vers la VT. Le pourcentage de patients étant passé de la VNI à la VT, n’a pas augmenté de 1998 à 2008, environ 5% par an des patients traités par VNI. Le décès des patients traités par VNI initialement puis par VT était significativement plus important, OR ajusté 1.61 (95% CI 1.27-2.07). Les patients décédés pendant l’hospitalisation étaient de 9% dans le groupe VNI et de de 27% dans le groupe ayant nécessité une VT après la VNI. Les patients de ce dernier groupe étaient plus âgés par rapport au groupe VNI. En 2008, la mortalité du groupe VNI puis VT était supérieure de 61% par rapport au groupe assisté directement par ventilation endotrachéale et de 677% par rapport au groupe VNI seule. En dehors de ce groupe VNI puis VT, l’amélioration du pronostic des décompensations aigues des BPCO a été régulière au cours de la période 1998-2008.
Conclusion
Le recours à la VNI pour traiter les décompensations respiratoires des exacerbations des BPCO a régulièrement augmenté au cours des années avec une augmentation de quatre fois et une diminution significative du recours à la VT. Le pourcentage de patients sous VNI nécessitant le passage à la VT reste stable (5%) mais leur nombre augmente du fait de l’augmentation de la VNI. La mortalité hospitalière de ce groupe augmente avec une hospitalisation plus prolongée et un coût supérieur. Les auteurs concluent que chez les patients à haut risque, il est préférable d’utiliser la VT, à moins qu’ils puissent bénéficier d’une surveillance intensive par une équipe expérimentée avec une intervention rapide en l’absence d’amélioration. Ces résultats méritent d’être confirmés par des études prospectives.

JM POLU – Pneumologue